如给大家一点帮助,倍感荣幸;如觉得此文章哪一部分不妥或有任何疑问,也望请多指点和教诲,谢谢关注!!! 胆石病很常见,但对于医生还是病人来说对胆囊结石的认识往往有很大误解和出入。 希望通过此文章,能让大家更加深刻的认识胆囊结石,做出更为理性的判断及选择。
如给大家一点帮助,倍感荣幸;如觉得此文章哪一部分不妥或有任何疑问,也望请多指点和教诲,谢谢关注!!! 请看PDF文章,谢谢
如给大家一点帮助,倍感荣幸;如觉得此文章哪一部分不妥或有任何疑问,也望请多指点和教诲,谢谢关注!!!胆总管结石概述简介胆总管结石是指位于胆总管的结石,大多为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。根据结石的来源,可分为继发性胆总管结石和原发性胆总管结石,目前临床上较为常见的以继发性胆总管结石为主,即胆囊结石经过胆囊管排入到胆总管引起的,因此胆总管结石往往合并有胆囊结石。就诊科室肝胆外科、普通外科临床症状夏科氏三联征,包括寒战与高热、上腹部疼痛、黄疸,也有患者症状不典型。治疗原则绝大多数患者需要外科手术的干预。少数病人如高龄或伴有心血管疾患,难以耐受全麻手术者可以选择十二指肠镜取石。 流行病学胆囊结石的成人患病率为 10%,随着年龄增长,该病发生率随之升高。胆囊结石合并胆总管结石发病率约占 5%~29%。严重性胆总管是排泄胆汁的唯一的通道,胆总管结石引起胆总管排泄受阻或停滞。因此胆总管结石引起黄疸、腹痛、寒战高热等急性症状,是常见急腹症。另有,胆总管末端与胰管的生理性汇合,胆总管末端结石排入十二指肠过程,经常嵌顿在十二指肠乳头或壶腹部,而同时堵塞胰管导致胰液排泄受阻,极易同时诱发急性胰腺炎。如不及时干预,抵抗力弱者可出现急性梗阻性胆管炎,短时间内出现血压下降、神志改变等严重并发症;如反复发作、迁延难愈,严重者会出现慢性肝功能损伤、肝硬化、胆道出血、胆管癌等合并症,危及生命安全。是否医保住院治疗者,可以医保报销。重要提醒胆总管结石患者多因疼痛、寒战高热或黄疸等急性胆管炎症状就诊,但因急性期手术难以全面查体而对结石的位置、数量及其他相关病理改变难以做出较为详细的术前评估,手术风险、手术难度加大,加上胆总管结石取净必须要有胆道镜的熟练掌握为首要条件(有些医院设备条件没有具备,那就谈不上能不能取净结石啦)。如残留结石,不可避免的二次手术或多次手术,因此一旦诊断为胆总管结石及时到有肝胆外科专科的医院或较大的综合医院就诊,不要等到急性期乱投医。病因病因胆总管结石可根据来源,分为继发性胆总管结石和原发性胆总管结石,发病原因如下:1.继发性胆总管结石:往往继发于胆囊结石,由于胆囊管较粗或胆石较小,结石由胆囊进入胆总管,或肝内胆管结石掉入胆总管内。2.原发性胆总管结石:其为原发性胆管结石的组成部分,可原发于胆总管,也可与肝内胆管结石同时发生,有时也可能因肝内胆管狭窄引起。其发病与胆汁淤滞、胆道感染、胆管解剖变异,以及蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等胆道异物有关。症状典型症状 胆总管结石的典型临床表现是夏科氏三联征,即寒战与高热、腹痛、黄疸,一般发生于结石阻塞胆道并继发感染的情况。1.腹痛:发生于剑突下或右上腹,呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射,常伴有恶心、呕吐。2.寒战与高热:胆管梗阻并继发感染后,引起全身中毒症状,多发生于剧烈腹痛后,体温可高达 39~40℃。3.黄疸:发生于胆管梗阻后胆红素逆流入血的情况。部分梗阻时黄疸较轻,完全梗阻时黄疸较重,可伴有尿色变黄、大便颜色变浅、皮肤瘙痒等症状。其他症状部分患者平时会有上腹部隐痛、饱胀不适、打嗝和嗳气等症状,也有患者无明显的不适症状。并发症治疗不积极或不及时,可能出现急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆道出血、胆道穿孔、胆源性肝硬化、胆管癌等并发症。诊断诊断依据胆总管结石的诊断需结合病史、临床症状、体格检查、实验室检查、影像学检查等综合分析。1.病史:患者有无胆囊结石、胆囊炎、黄疸病史,有无呕吐蛔虫或粪便排出蛔虫病史。2.症状:寒战与高热、腹痛、黄疸及其他伴发症状。3.体格检查:了解腹痛的诱因、部位、性质、有无肩背部放射痛等,有无触及肝区压痛、胆囊肿大、腹膜刺激征等体征,全身是否出现神志淡漠、昏迷或烦躁等表现。4.实验室检查:血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高,血清胆红素升高,转氨酶、碱性磷酸酶升高,尿胆红素升高,尿胆素原降低或消失。5.影像学检查:包括B超、内窥镜逆行胆胰管造影或经皮经肝胆管造影等。相关检查1.超声诊断:为诊断胆道系统疾病首选的无创、便捷方法,对胆囊结石诊断准确率可达到 95%~98%。但是胆总管结石,尤其是胆总管末端结石,往往受到胃肠道内的气体干扰而诊断率下降,术中超声或内镜检查可显著提高肝胆疾病的诊断率,评估病变性质及鉴别恶性肿瘤。2.X线检查:诊断价值极为有限,但可鉴别消化道穿孔或肠梗阻等其他急腹症。3.CT检查:诊断价值优于超声,能提供梗阻的部位和原因,以及胆道扩张的范围。CT平扫表现为胆总管内高密度影,近端胆管伴有扩张,增强CT显示增厚的胆管壁有强化。4.胆道镜检查:应用胆道镜经胆管腔直接观察胆道内部的病变,术中观察有无胆管狭窄或肿瘤,并取活检,判断有无残余结石。胆道镜是术中胆总管结石取净的尤为重要的、不可或缺的检查手段。5.内窥镜逆行胆胰管造影:即ERCP,适用于低位胆管梗阻的诊断,具有诊断和治疗的双重作用。6.经皮经肝胆管造影:即PTC,表现为胆总管内形态较规则的充盈缺损影,近端管腔梗阻性扩张,适用于高位胆道梗阻,病史有创检查,不作为胆总管结石的常规检查项目。鉴别1.消化道穿孔:常见病因是溃疡病,患者多有典型的胃病史,主要表现为腹痛、休克症状、恶心、呕吐等,腹部立位平片看到液气平或腹腔穿刺抽出脓性液体或腹部CT进行明确诊断。2.肠梗阻:病情发展较快,常致患者死亡,主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等。3.胆囊结石:发病与女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食等有关,主要表现为胆绞痛、右上腹隐痛,单纯胆囊结石较少伴有黄疸及寒战高热,行腹部CT可鉴别。治疗治疗方针胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法是腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查取石术。单纯胆总管结石或高龄难以耐受全麻、手术的病人,可行内窥镜下括约肌切开取石术即ERCP。但因内镜取石时破坏大部分病人需要胆总管末端括约肌即Oddity括约肌切开即EST,会破坏Oddi的防止反流的单向阀的作用,术后会诱发十二指肠液即食物反流致胆管、胰管,导致胆管炎以及胆总管复发结石甚至胰腺炎。因此经过腹腔镜手术,既能保留Oddi括约肌的功能,又能直视下胆道镜取石,提高结石取净率,而且术中根据胆总管直径及末端通畅情况,大部分病人可选择可以不用留置T管、一期缝合胆总管(不损伤Oddity括约肌、免T型管),更能体现微创、早康复的优势。如胆总管大量残余结石难以取净或Oddi括约肌痉挛或狭窄,术后可通过T管窦道行胆道镜取石。日常护理术前选择低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食,禁食、不能经口进食或进食不足者,通过肠外营养途径予以补充。手术治疗1. 腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石:即LCBDE,术后胆总管残余结石可通过T管窦道行胆道镜取石。2. 内窥镜下括约肌切开术:即EST,在内镜下逆行性胆胰管造影术的诊断基础上,实施碎石、取石等。对症治疗1.并发胆管炎的患者遵医嘱进行抗感染治疗,首选第三代头孢菌素类抗生素,与抗厌氧菌抗生素等联合使用可取得明显效果。2.疼痛患者予以解痉止痛治疗,禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛。3.发热者根据患者情况,选择物理降温、药物降温等方式,恢复正常体温。治愈性胆总管结石的病情严重程度及临床表现的轻重,主要取决于结石堵塞的程度及胆道感染存在与否。虽然少部分患者可自行排除结石, 但绝大多数仍然需要外科手术的干预,目前内镜下取石的成功率可达 93.0%。饮食饮食建议1.注意饮食卫生,定期查体,并驱除肠道蛔虫。2.选择清淡、低脂饮食,多吃新鲜的蔬菜、水果。3.养成规律的饮食习惯。饮食禁忌1.避免油腻、高胆固醇饮食。2.避免暴饮暴食。预防 预防措施1.调节生活方式,避免食用高胆固醇食物,选择合理适量的运动,避免肥胖。2.定期体检,行腹部超声检查,以便发现异常情况,及时处理。参考文献[1]蔡新华,李艳萍 主编.消化系统病学词典.郑州:河南科学技术出版社.2007.第30-31页.[2]罗慰慈 主编.协和医学词典.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1998.[3]高振华,杨建勇 主编.普通外科放射解剖与诊断图谱.广州:广东科技出版社.2013.第260-261-262页.[4]范志宁,王新 主编.消化内科临床医嘱手册.南京:凤凰出版传媒集团江苏科学技术出版社.2010.第66-67-68页.[5]胡三元,亓玉忠 主编.腹腔镜外科手术彩色图谱.济南:山东科学技术出版社.2004.第20-21-22-23-24页.[6]周异群,傅华群,邹志森 主编.新编腹部外科学.天津:天津科学技术出版社.2008.第158页.[7]郑晨,黄新,李万林,曾文,申亚伟.ERCP/EST联合LC与LCBDE联合LC治疗高龄胆囊并胆总管结石的临床疗效及预后分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2018,12(06):529-531.[8]赵玉沛,陈孝平 主编.外科学上册第3版,人民卫生出版社,2015
胆囊的功能:浓缩、储存、适时排放胆汁的功能结石的成因:胆囊结石的形成是一个错综复杂的过程,涉及多因素、多环节、多步骤,至今未能完全阐明。目前认为胆囊结石的形成与胆固醇代谢异常、胆汁成核以及胆囊排空功能障碍等因素有关。在胆囊结石的形成过程中,有的病人的成石过程是持续渐进性的,从一颗结石发展成为整个胆囊充填性结石;有的病人的成石是阶段性的,终身只有一颗结石。流行病学:胆囊结石发病率在西方国家为10%15% ,我国约为4.42%8.20% 。如果发现胆囊壁出现钙化,其癌变的概率为7%;如果胆囊结石伴有直径>1.0cm 的胆囊息肉,其癌变的风险最高可达50%。对于无症状的胆囊结石病人,10%25%的病人会逐渐出现不适症状,但即使已出现明显症状,若未经治疗52.1%的病人在8 年内症状可自动消失,16.8%的病人症状减轻。92.4%的病人在病程中需接受药物或手术治疗。胆囊结石手术的并发症发生率为5%,腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为0.2%,胆管损伤发生率为0.2%0.8%,肠管损伤发生率为0.07%0.87%,死亡率为0.2%。50%以上的病人将在保胆取石后5 年内复发结石。即使进行术前筛选,即仅对有功能的胆囊行保胆取石术,术后5 年的结石复发率仍高达39.6%41.6%。最近几年张宝善等一批专家再次提出了保胆取石的理念,并以1520 例内镜保胆取石,15 年随访,随访率66.32%,术后复发率2%10%的数据证实保胆取石是一种有效的治疗手段。治疗方法:从开腹胆囊切除术、口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、中西医结合治疗到腹腔镜胆囊切除术治疗目的及理想:为了找到一种适应证广、无创或微创、疗效明确、复发率低、并发症少,同时又能尽可能保留胆囊功能的治疗方法令人遗憾的是:至今仍没有找到一种能够完全符合上述标准的治疗方法。早期保胆方法:口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、经皮胆囊碎石与溶石等治疗的出发点都是为了清除结石、保留胆囊。但这些治疗方法的适应证窄,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长,口服溶石药物本身也存在一定的副反应。碎石治疗,尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤,同时碎石必须与排石结合在一起,在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。溶石与排石后的结石再生率平均每年为10%,前5 年的累积复发率达50%,15 年随访的累积结石再生率为83%。目前大多数专家对胆囊结石的治疗方法:腹腔镜胆囊切除术作为治疗有症状胆囊结石的最佳方案。在胆囊结石治疗的历史演变中,去除结石、保留胆囊的各种方法最终被腹腔镜胆囊切除术取代。早期保胆被胆囊切除术取代的原因:腹腔镜胆囊切除术虽有并发症,但总体上其微创和并发症少的优点战胜了其他治疗方法疗程长、适应证窄、并发症多、复发率高的缺点。因此即使对于胆囊功能良好的胆囊结石,在治疗中也不得不以牺牲胆囊来获取稳定的疗效。胆囊切除术历史:自1882 年Langenbuch 提出开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的100 多年来,人们对胆囊结石的治疗和胆囊结石的成因进行了不懈的研究和探索。问题:并发症:腹腔镜下胆囊切除术是治疗有症状的胆囊结石的金标准,但凡手术总有并发症与手术风险,尤其是胆管损伤的并发症给病人带来的后果往往是灾难性的。生理的影响:造成进食,尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时,机体无法提供足够的胆汁,因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。有学者认为胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄,胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变,胆总管结石的发生率增高。胆囊切除后,部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。此外,胆囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能,切除胆囊将对胆道免疫防御功能产生一定的影响。胆囊切除后肝脏分泌的初级胆酸持续不断地排至肠道,在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸。次级胆酸增加、肠肝循环次数增加容易导致肠黏膜增生异常,可能导致结肠癌的发病率增加。由上可见,腹腔镜下胆囊切除术成为胆囊结石治疗的金标准只是相对的。优点:微创、无胆结石的复发,但其切除了胆囊,使病人丧失了胆囊功能,同时也存在一定的手术并发症,尤其是胆管损伤的问题。因此,腹腔镜下胆囊切除术尚不是真正理想的胆囊结石的治疗方法。保胆取石术:历史:保胆取石与开腹胆囊切除术一样有相当长的历史,但由于其有很高的近期复发率而在20 世纪末被逐渐淘汰。流行病学:张宝善将以往保胆取石高复发率的原因归结于没有取尽结石,很大一部分复发其实是结石残留,而现在由于胆道镜等设备与技术条件的成熟,已能做到术中取尽结石,复发率明显降低。同时他们还发现由结石引起胆囊黏膜的急性和慢性炎症往往可逆,84%的病人在保胆取石后2年内胆囊壁由厚变薄,胆囊收缩功能和显影率明显改善。观念的核心是胆囊结石的形成影响胆囊功能,取出结石阻断这一进展过程,胆囊可恢复正常功能。目前关于胆囊结石的治疗是保胆取石还是切除胆囊的争论,其原因是双方都拿不出较新的高质量的循证医学证据(即随机对照实验的证据,此类证据可信度最高,但难以实施)。胆囊切除手术并发症的研究往往局限于出血、胆漏、胆管损伤和肠管损伤等手术近期并发症方面,而缺乏胆囊切除后人群的流行病学调查,明确如胆总管结石、返流性食管炎、结肠癌的发生率,以判断切除胆囊对人体是否有害以及其危害性到底有多大。内镜保胆取石虽有10 余篇回顾性的调查与荟萃分析文章发表,但按照循证医学证据质量分级,均为4 级证据(可信度较差),对其疗效缺乏高质量的随机对照实验的佐证。保胆取石的治疗理念是追求保持人体器官的完整性,符合更微创的理念,其并发症较胆囊切除少,尤其是不存在胆管损伤的可能,同时可以保留胆囊的生理功能,其治疗适应证比溶石治疗与碎石治疗宽,对结石的性质、数量、大小无限制,也不存在溶石药物的副反应与排石过程中产生的并发症,其理念是合理的。如其疗效肯定,应是一种比腹腔镜下胆囊切除术更好的治疗胆囊结石的方法。即使保胆取石存在一定的胆囊结石的复发率,若不是短期内复发,也存在相当大的临床应用价值。个人观点不能用10余年前的数据来反对当今用内镜微创技术条件支撑的保胆取石观点,也不能用回顾性研究(可靠性差)来证明保胆取石的优越性。我们反对不顾一切地盲目切除有功能的胆囊,也反对不顾一切地盲目保胆取石。对于胆囊功能良好的胆囊结石病人,我们在治疗选择时更应注重保留胆囊功能与治疗胆囊结石的完美结合。随访指征:对于胆囊壁厚<0.3cm、结石直径<3.0cm、胆囊功能良好的无症状胆囊结石是胆囊安静结石的随访指征即随访指征。胆囊结石病人的胆囊切除手术指征:如反复发作的胆囊炎以及伴有胰腺炎以及萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并Mirizzi 综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症。保胆手术指征全面整理后在下一章节中详细描述。为方便读者理解大部分医学专业术语通俗化,如难以理解敬请谅解并随时咨询!!!